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    癫痫治疗后何时停药?听听国外专家怎么说
时间:2017-06-09 12:04:00 作者:dianxianorg 投搞 收藏 举报

世界范围有超过 5000 万癫痫患者,三分之二患者在合理使用 1~2 种抗癫痫药物(AEDs)后能得到良好控制,而三分之一患者会有耐药性,即使使用多种药物联合治疗仍不能有效控制。有些患者或许可以采用外科治疗,从而得到治愈或缓解。在临床实践中,经常会碰到一个问题,患者在经过药物治疗癫痫得到很好控制或经过外科治疗无癫痫发作后,能否停用抗癫痫药物。 来自美国的 Bartolini 博士对这一问题的有关研究做了归纳并收集了几位专家的观点发表在近期 Neurology 杂志上,虽然没有一个统一的标准,但或许能为我们临床实践提供一些参考。下面我们一起来看下。 慢性癫痫患者停用 AEDs 后会产生许多影响。最主要的风险就是癫痫复发,已有一些研究强调了这点。除了与癫痫本身相关的危害,还有一个小的但不可忽视的可能,就是发展为耐药性癫痫。 AEDs 停用期间癫痫复发的特定危险因素已得到确认(表 1)。此外,癫痫复发可能影响患者某些日常活动和运动。在停用 AEDs 之前需要多长时间的无癫痫发作能降低复发的可能性仍不明确。 

                              表 1 停用 AEDs 后癫痫复发的特定危险因素

                

另一方面,停用 AEDs 也有一些好的方面:减少副作用,特别是使用某些老药的患者或多种药物联合治疗的患者;减少个人和公共卫生系统的经济负担;对寻求怀孕的女性有好处。尽管很清楚停用有这些好处,但缺乏指导这一进程的证据。 


现有的证据 

1. 遗传性全面性癫痫患者(GGEs)已得到缓解,什么时候停用 AEDs? 

GGE 也叫特发性全面性癫痫,它是一大类包括一些亚型,其中一些在儿童发病并一直持续到成年。对于这类患者,缺少指导停用 AEDs 的证据,因为大多数关于停用 AEDs 的研究主要是针对局灶性癫痫患者(FEs)。 

青少年肌阵挛性癫痫(JME),一种常见的 GGE,占所有癫痫的 10%,通常在青春期确诊。临床上以肌阵挛发作、全面性强直 - 阵挛发作、失神为特点,癫痫常在醒后不久发作。药物治疗效果好,传统上需要终身服药,许多专家支持这类患者长期治疗,因为其复发风险很高。 

一项包括 186 名患者的研究,在为期 14 年(中值)的随访里,92% 的患者缓解,有 6 名患者未使用药物便无癫痫发作。其他的研究显示并非所有的患者在停用 AEDs 后都会有癫痫复发或是丧失能力的癫痫发生。

一项研究随访 23 名 JME 患者超过 20 年,在随访后期,48%(n= 11)患者停用 AEDs,6 名无癫痫发作,3 名只有肌阵挛,2 名只有少见的癫痫发作。 

一项研究随访 31 名患者超过 25 年,68%(n= 21)患者最终无癫痫发作,其中 6 名是停用 AEDs。脑电图上有光阵发性反应的患者被发现有更高的复发风险。

另一项包括 66 名患者的研究,在为期 45 年(中值)的随访里,59% 患者最终无癫痫发作,其中 11 名停用 AEDs 超过 5 年。 

JME 患者预后不同或许可以用以下事实解释,该综合征是多样的,与其他形式的癫痫有相当程度的重叠,如仅有全面性强直阵挛发作(GTCS)的癫痫和儿童失神性癫痫。 

一项研究试图找到 GGE 患者 AEDs 停用后癫痫复发的危险因素,研究包括 17 名 JME 患者,31 名儿童及青少年失神性癫痫患者,10 名仅有全面性强直阵挛发作(GTCS)的癫痫。GTCS 和 GTCS 伴肌阵挛或失神发作,AEDs 停用期间或之后恶化的发作间期脑电图与增高的复发风险相关。

 

2. 不明原因局灶性癫痫患者什么时候停用 AEDs? 

大多数局灶性癫痫患者是由于潜在的结构异常,如内侧颞叶硬化或局部皮质发育不良。这些形式的局灶性癫痫患者通常进行外科手术的评估和治疗。手术后 AEDs 的停用是一个长期争论的话题。不明原因局灶性癫痫患者约占所有 Fes 的四分之一。局灶性癫痫停用 AEDs 后被公认为有更高的复发风险。 

两项有关儿童局灶性癫痫的随机非盲研究。180 名患者被随机分为早期停用组和晚期停用组。第一个研究有广泛的纳入标准,仅排除脑性瘫痪,中到重度智力障碍,特殊癫痫脑病儿童。第二个研究只包括不明原因局灶性癫痫儿童,并且在停用 AEDs 时脑电图正常。结果显示合并的风险比是 1.51,支持局灶性癫痫儿童晚期(至少无癫痫发作 2 年)停用 AEDs。 

首个关于成人癫痫 AEDs 停用(至少无癫痫发作 2 年)的随机、双盲、对照试验在挪威实施并在 2008 年发表。160 名患者被随机分为 AEDs 停用和继续服用两组。JME 和仅有 GTCS 患者被排除,约三分之一患者有局灶性癫痫。约 70 患者不明原因,所有的 FE 患者均未进行外科治疗。 

研究人员们发现,在 12 个月随访里,7% 继续服用组患者有癫痫复发,而停用组这一比例为 15%。他们得出结论,如果停药后癫痫复发,其发生在 6~9 个月;在 24 个月随访里,患者在研究阶段停用 AEDs 或随后的开放阶段期间其复发风险是相似的。 

一个纵向研究分析了 82 名儿童期发病隐源性 FE 患者,随访至少 5 年。大部分患者在至少 3 年无癫痫发作后停用 AEDs,且在停用前脑电图无癫痫样放电。总体复发率在 9.8%,并未找到启动停药前对应的无癫痫发作周期的长度。 

多变量分析确认了复发的 2 个危险因素:从开始治疗到控制发作的时间,发病年龄大于 6 岁。 

专家观点 

三个专家被问到以下问题,不针对某一特定类型癫痫: 

1. 癫痫手术后,什时候停用 AEDs? 

2. 药物治疗的患者,什时候停用 AEDs? 

Gregory D. Cascino 博士(美国): 

首先,我们必须找到停用 AEDs 的迹象。如果患者有 AED 相关副作用或多药物治疗,可以考虑在手术几周后减量。 

在停用前,至少要等一年,以确认患者无癫痫发作而不是仅仅发作频率减少。我通常会等 2 年或更长时间除非有强烈的令人信服的早期终止药物治疗的迹象。 

如果患者有多种癫痫病史,其可能比普通人群有更高的复发风险。如果我决定停用 AEDs,我会在几周时间里逐渐减量。 我的目标是没有癫痫发作,没有副作用,没有生活方式的限制,完成这三个目标是成功护理的关键。 


Ley Sander 博士(英国): 

如果患者服用多种比如 3 种药,我可能在手术后 6 个月时停用一种药。然后,在一年后我可能会考虑停用第二种药物,患者再保持单一药物治疗至少一年。 

总之,我会等至少 6 个月甚至是 1 年,在考虑复发风险同时,我总是会考虑患者的愿望和意愿。我会考虑哪些药物对患者不那么有效,一些老药,特别是酶诱导物可能有更严重的副作用,我可能决定首先对这些药物逐渐减量。 例如,如果患者服用 1000 mg 卡马西平,我可能每月减少 200 mg,当然这需要几个月的时间患者停用这个药物。 


Ali A. Asadi-Pooya 博士(伊朗): 

在低收入国家,由于经济原因,一旦可能即停用 AEDs。如果患者在手术后至少一年时间里无癫痫发作,也无复发的临床证据,我们可以考虑停用 AEDs。 

这是一个个体化的决定,但应尽快去做,除非有明确的原因不能停用。药物治疗的患者,这个决定是基于特殊的癫痫综合征:例如,患者有 JME 可能需要终身服药。 

如果决定停用 AEDs,通常在 2~4 个月疗程后。如果多药物治疗,建议一种药物逐渐减量每 2~3 个月。服用多药物是复发的一个危险因素。我个人等几年停用一种药物,如果患者无癫痫发作尝试停用所有药物。 


结论 

停用 AEDs 是一个颇具争议的话题,在过去的 20 年里引起了相关人员的广泛关注。目前并没有一个放之四海而皆准的解决方案,在大多数情况下,取决于疾病病理学和患者意愿。有哪些特定的癫痫无发作 2 年考虑停用 AEDs?有没有某些患者群体 1 年即可安全地停用 AEDs?这些问题凸显了研究停用 AEDs 在特定人群中的重要性,如 JME 患者或不明原因局灶性癫痫患者。


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