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    癫痫持续状态[干货知识]
时间:2017-06-09 12:06:00 作者:dianxianorg 投搞 收藏 举报

癫痫持续状态(Status epilepticus,SE)是一种以反复或持续的癫痫发作为特征的病理状况,是癫痫最严重的表现形式。任何类型癫痫发作均可出现持续状态,特别是最常见的全面性惊厥性癫痫持续状态(generalized  convulsions status epilepticusGCSE) 可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤等导致不可逆的多器官损伤,残、死率都很高,是需要即刻救治的神经系统急症。

1   

 国际抗癫痫联盟(ILAE)1964SE定义:癫痫发作持续足够长的时间或反复频繁的癫痫发作导致固定而持续的癫痫状况。大部分教科书上将一次发作持续时间规定为30分钟以上。1981ILAE定义:癫痫发作持续足够长时间(大于30分钟)或频繁的反复发作而且在发作间期无意识恢复。2001ILAE定义[1]:超过现患发作类型大多数病人持续的时间后,发作仍然没有停止的征象,或反复的癫痫发作在间歇期意识没有恢复到基线期水平。新的定义模糊了绝对的时间标准,提出了相对的统计学意义上的持续时间概念。

目前学术界认为SE应根据不同的目的采用不同的定义描述。从临床急症救治的目的出发,SE应在惊厥持续5 min即可确认;而对于以病生、流行病学和预后为目的描述时,则发作至少应持续20min[2]。癫痫是一种极为复杂的脑功能紊乱病理变化,分类、表现,诊断亚型很多,每一种类型都可以发展成为SE,因此广义的SE定义重点是持续和连续的时间性描述上面,包括了所有的癫痫类型。

目前临床上狭义的SE定义:特指SE临床分型中全面惊厥性癫痫持续状态(GCSE),表现为全身性强直、阵挛发作持续反复,发作间歇仍昏迷,持续时间超过30分钟,并伴有高热、脱水等并发症,严重者致多器官功能不全或死亡。为SE临床最主要和最严重的亚型。

传统的SE定义强调持续的单次癫痫发作(主要指全身强直-阵挛性发作)30分钟以上。但SE作为急症,持续发作导致全身各系统损害甚至危及生命,因此近年来癫痫临床医师已对此提出异议,认为发作时间长于5min即可被认为是SE,因为很少单次癫痫会持续长于2min

有关惊厥应达多长的时间才算CSE目前尚无一致意见。在20世纪70年代,Gastaut[3]通过对18000多例癫痫病人的临床观察发现,绝大部分癫痫发作的持续时间约为1分钟。近年Theodore[4]通过视频脑电图监测发现,继发性强直阵挛发作病人一次发作时间为62-108,很少超过2分钟。因此90年代初许多学者就建议将SE发作时间的定义缩短至20分钟或10 分钟[56]

Lowenstein等在1998[7]提出了新的SE临床操作性定义:年龄大于5岁,单次全身性惊厥持续状态(GCSE)持续时间超过5分钟;或两次及以上发作间歇没有恢复意识;或任何病人被送到急救室后仍在发作,即可定义为SE。如为部分性或非惊厥性癫痫持续状态(NCSE )发作,或者年龄小于5岁患者仍按传统定义描述。我们认为此定义符合临床实践需求,具有实际的操作价值。

其原因第一,绝大部分全身强直一阵挛发作持续时间不超过5分钟。第二,癫痫发作多长时间能造成神经元不可逆损伤尚不确定。第三,典型的全身强直一阵挛发作持续时间超过5分钟就应该应用抗癫痫药物紧急干预。新的定义强调了发作持续的时间与危险性正相关,更重要的是,对于临床救治操作性和指导性更强。

有些患者短时间内发作频繁,但发作间期意识有恢复,生平体征平稳,称为连续性癫痫发作[8]

有些患者无临床发作, 但长程脑电监测下有持续或周期发作性痫性放电(棘-慢波)30分钟以上者,称为电-临床分离现象,又称为脑电持续状态或癫痫性电持续状态[8]

2   

SE和临床癫痫一样分类。根据有无肌肉痉挛抽搐,分为惊厥性(CSE)或非惊厥性(NCSE)癫痫持续状态两大临床发作类型。根据发作部位范围又可以分为全面()性和部分(局灶)性癫痫持续状态。

1981年国际抗癫痫联盟(ILAE)分类[9]①惊厥性SE:主要指强直-阵挛性SE、强直性SE、阵挛性SE及肌阵挛性SE,其中强直-阵挛性SE最多见,肌阵挛性SE相对少见;②非惊厥性SE:主要指失神状态,传统上多称为连续癫痫小发作、小发作持续状态、棘-慢波木僵或3 Hz棘波SE;③部分性SE:包括局灶性运动状态、局灶性感觉性、部分性连续发作、扭转性SE;④其他类型:包括复杂部分性SE,如颞叶SE、精神运动性SE、癫痫性神游状态、偏侧性SE,如半侧阵挛持续状态、偏侧惊厥-偏瘫-癫痫性发作持续状态以及不能分类的SE

2001ILAE再次对SE进行分类[1]:①全面性SE:全面性强直-阵挛性SE、阵挛性SE、失神性SE、强直性SE、肌阵挛性SE;②局灶性SE:包括Kojevnikow部分性持续性癫痫、持续性先兆、边缘性SE(精神运动性持续状态)以及伴有轻偏瘫的偏侧抽搐状态。

在临床上,区分惊厥性或非惊厥性持续状态对于治疗上指导意义较大。惊厥性癫痫持续状态特点鲜明,临床医师既往对其认识相对深刻。NCSE则相反。国内外报道[10]非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)约占SE20%-25%,但其临床表现多样,且症状、体征轻微,常合并其他综合征、被原发病掩盖、或误诊为其他疾病(如抑郁症、精神病、癔症、脑炎、代谢性脑病、癫痫后状态等)而延误合理的治疗,造成神经系统损害,甚至发生意外伤害或事故,因此在日常临床中需加以更多的关注和更深刻的理解。

惊厥性癫痫持续状态(CSE)类型:①大发作持续状态(全身性惊厥性癫痫持续状态,GCSE,表现为持续性全身性强直阵挛发作;②限局性SE,表现为局灶性发作,如为半侧肢体抽搐则为半身发作持续状态;③小运动性SE,频发的肌阵挛发作和无动性发作,导致可逆性的假性痴呆和假性共济失调状态。

非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)以精神、意识或行为异常为主,无肌肉抽搐。定义是指缺乏全身惊厥,而主要表现为发作性感觉、思维、意识、行为、内脏功能障碍或某种程度上的意识觉醒度下降,其发作时间>30 min或反复发作且发作间期意识未完全恢复,伴有同期脑电图(EEG)的痫性放电。

NCSE类型: ①全身性非惊厥性持续状态,包括失神发作持续状态,非典型失神(小运动型)持续状态和失张力性持续状态。失神发作状态表现为发作性意识模糊,反应淡漠、少动或嗜睡,对强烈刺激有反应,唤醒后可用手势作答,多有明显的时间、空间及人物定向障碍,可呈频繁连续发作,持续时间可从1小时至数天。发作期EEG可见持续或非持续棘-慢波发作,为不规则2-3Hz-慢波,多棘-慢波。非典型失神持续状态表现为意识模糊,表情呆滞,双眼凝视或斜视,流诞等。EEG可见0.5-2.5Hz-慢波发放。②复杂部分性持续状态,多见于年长儿,发作时可有不同程度的意识障碍,以精神症状为主,可表现为反应迟钝、思维缓慢、嗜睡、活动减少,也可表现为异常兴奋、紧张、焦虑不安、幻觉、妄想、自动症等。EEG可有颞部局灶性痫样放电,或呈两侧电活动变慢。

流行病学

流行病学调查资料显示[11],癫痫持续状态年发病率为4161/10万,其中25%50%的患者已诊断癫痫,12%30%新诊断的成人患者以癫痫持续状态为首发症状,9%的儿童患者以癫痫持续状态为首发症状。岁以内和65 岁以上既是癫痫患病年龄高峰又是癫痫持续状态发病年龄高峰。10%20%的癫痫患儿和15%的成人癫痫患者发生过癫痫持续状态,在癫痫患者中的年发病率为1%5%。在抗癫痫药物被广泛应用前,癫痫持续状态病死率为10%50%。至今其病死率仍高达13%20%以上。

美国年均发生5-25万次CSE[12]。最常见于婴幼儿、儿童和老人。大约15%的新诊断癫痫患者首发症状表现为癫痫持续状态。0.5%-1.0%的癫痫患者每年都会发作一次及以上癫痫持续状态,10%-20%癫痫患者一生中至少发作一次癫痫持续状态。癫痫持续状态最常见于症状性癫痫和脑发育不良的儿童。

全身性惊厥性癫痈持续状态(GCSE)是最常见,最严重的持续状态发作,CSE的发病率为18-28/10万人,以儿童、智力障碍和脑尤其是额叶结构性病理改变者多见,癫痫门诊中约5%的成人患者在其癫痈疾病过程中至少有过一次癫痈持续状态(SE ),而儿童病例的比例则高达10%-25%。其死亡率在3%-20%之间[13]

4  病因 

SE病因分为特发性病因和继发性病因,特发性病因与遗传或发育因素有关,多为难治性癫痫。继发性病因占60-70%,包括颅脑外伤、颅内感染、脑血管病、颅内肿瘤、代谢性脑病、药物中毒、变性及脱髓鞘性疾病等原因。

诱发SE常见原因有:①不规范抗痫药治疗:多见于新发病患者开始规范药物治疗后突然停药减量、不及时或未遵医嘱服药、多次漏服药物、自行停药、改用偏方和随意变更药物剂量或种类等,导致不能达到有效血药浓度,使2l%的癫痫患儿和34%的成人患者发生癫痫状态。②脑器质性病变:脑外伤、脑肿瘤、脑出血、脑梗死、脑炎、代谢性脑病、围生期损伤和药物中毒患者,无癫痫史,以癫痫状态为首发症状占50%60%,有癫痫史出现癫痫状态占30%40%。③急性内环境紊乱性疾病:无癫痫发作史的急性代谢性疾病患者,以癫痫持续状态为首发症状占12%41%,有癫痫史者以持续状态为反复发作症状占5%。包括代谢疾病、肾功能衰竭、肝功能衰竭,水电解质紊乱、低血糖、低血钙、高渗低渗状态、酒精戒断或妊娠中毒等。④自身因素:癫痫患者在发热、全身感染、外科手术、精神高度紧张及过度疲劳等时,即使维持有效血药浓度也可诱发持续状态。停用镇静剂,服用异烟肼、三环或四环类抗抑郁药亦可诱发。⑤超过10年以上的原发性癫痫,治疗效果不佳,或属于顽固性癫痫者,在内外环境改变、药物变动时皆易引发持续状态的发作。

病理生理机制

目前认为SE的发生与脑内致痫灶兴奋及周围抑制失调有关,致痫灶周围区域可抑制痫性发作,使其持续一定时间后停止,当周围区域抑制减弱,痫性活动在皮质突触神经传导通路内持续循环传播,可导致部分性持续发作;痫性活动由皮质通过下行纤维投射至丘脑及中脑网状结构,可引起意识丧失,再由丘脑系统弥散性传布到整个大脑皮质,引起全面性强直-阵挛发作(GTCS)

临床及动物实验都已明确,在SE特别是GCSE过程中可出现明显的病理生理改变,会造成持久的脑器质性损伤、周围器官或多系统的损伤,增加SE的残、死率[1415]。发作时神经细胞生理需要超出大脑代偿供应能力,导致缺氧、代谢紊乱和细胞死亡。而脑功能衰竭继发全身过度应激反应和心肺等重要脏器功能受损。

5.1 血压和心率 全面性发作在动物和人类都会造成全身动脉血压的变化。血压、心率在发作1分钟内即可升达峰值。血压1小时后逐渐恢复到基线水平,而心率只有很少的降低。随着SE的进程,血压降至基线水平以下,此时可能出现大脑低灌注的危险。

5.2 酸中毒 酸中毒是SE的一个明显的伴随症状。这种抽搐诱发的酸中毒在使用肌松剂后明显减轻,提示肌肉的无氧代谢产生大量的乳酸是其主要原因。体内乳酸堆积可引起肌球蛋白尿、血清肌酶明显增高,可引起肾病。

5.3 低氧血症 在SE时动脉血氧分压明显降低。实际上,有证据表明在抽搐中出现的低氧可能具有神经保护作用。低氧的保护作用是由于降低了抽搐发作的强度。而患者进一步呼吸停止导致严重缺氧,全身肌肉剧烈运动时大量耗氧,造成脑、心及全身重要脏器缺氧性损害,脑缺氧可引起脑水肿甚至脑疝。

5.4 对呼吸循环功能的影响 SE不仅会影响肺内气体的交换,同时也会影响毛细血管床的灌注压。此时出现的主要病生改变是发作后的肺水肿。肺血管压明显增高可发生严重肺水肿引起猝死。血儿茶酚胺水平急骤升高可继发心律失常,也是重要的死因。

5.5 对体温的影响 高体温是惊厥性SE的一个主要并发症。发作期的体温升高有两个成分:肌肉极度收缩直至耗竭以及中枢交感兴奋驱动。

5.6 白细胞增高、全身炎症反应综合症 在SE中出现外周白细胞计数升高是很常见的现象,常可到达12,700-28,800/mm3

5.7 急性残障率和死亡率 SE有相当高的残障率及死亡率。死亡率可以达到8%-32%。一些常见SE后遗症包括:智力障碍、持久的神经系统缺损以及反复的抽搐发作。神经病理的研究显示,CNS延长的电活动(超过60分钟)会造成不可逆的神经元损伤。

在癫痫持续状态中,NMDA及非NMDA谷氨酸受体造成的兴奋性神经毒性及钙离子内流是主要的损伤机制。伴随的危险因素如缺氧、低血压、高热、低血糖、高血糖和其他代谢异常会加重脑损伤。癫痫持续发作60分钟可造成不可逆的神经损伤,伴随的危险因素会缩短脑自我保护代偿耐受时间。

临床表现[16]

6.1 全身性惊厥性癫痫持续状态 表现为反复的全身强直-阵挛发作,两次发作间期意识不清,或一次发作持续较长时间。除伴有严重的植物神经症状外,还常伴有瞳孔散大、对光反射消失、角膜反射消失,可出现病理反射,可造成脑缺氧、充血、水肿,重则形成脑疝甚至死亡,或呈去大脑皮质状态、痴呆状态。脑电图可显示反复性痫性放电或节律性棘慢波发放。

6.2 全身非惊厥性癫痫持续状态 是一种延长的失神发作,多见于儿童。表现为意识轻度混浊、嗜睡、反应迟钝、自发动作及言语减少。较重者呈昏睡状态。可伴自动症表现。发作过后患者恢复正常,但常可反复发作。脑电图呈广泛的3Hz棘慢波综合持续发放。复杂部分性发作持续状态又称精神运动性发作持续状态。临床可表现为持续数天甚至数月的意识障碍、精神错乱及行为的改变,可伴口唇及手部自动症。发作期脑电图有基本电活动变慢,一侧或两侧颞部有异常改变;发作间期脑电图提示一侧或两侧颞部有痫样放电。

6.3 部分性惊厥性持续状态 表现为某一组肌群的持续阵挛或肌阵挛性抽动,常见部位为一侧口角、眼、面部、拇指、姆趾、手、脚或前臂、下肢等,持续数小时、数天甚至数月。

6.4 简单部分性发作持续状态 表现为身体一部分持续不停地抽搐,达数小时、数天甚至数月,但无意识障碍。可发展为继发性全身性癫痫。发作终止后可有发作部位的瘫痪(Todd麻痹)

6.5 偏侧性癫痫持续状态 多见于婴幼儿,发作可由局部开始,然后扩展到整个半身,此时脑电图常有颞部、中央区或顶部的局部棘慢波灶或一侧局限性慢波。表现为半侧阵挛性抽搐,常伴有同侧偏瘫,称为偏身惊厥-偏瘫综合征(HH综合征)。此后出现反复的癫痫发作称之为偏身惊厥-偏瘫-癫痫综合征(HHE综合征)

6.6 新生儿期癫痫持续状态 其发作形式往往有别于成人。临床表现极不典型,多呈轻微抽动,肢体呈奇异的强直动作,发作形式不固定,常由一肢体或一肌群转移至另一肢体或肌群,或呈半身型抽搐发作。发作时呼吸暂停、意识不清。脑电图改变也具有特殊性,14 Hz慢波和杂有棘波存在,或呈26 Hz节律性棘慢波综合,强直发作时呈δ,阵挛发作时有棘、尖波发放。

6.7 脑电图性癫痫持续状态 其特征是EEG持续的痫性放电,患者无临床异常表现,EEG的结果却令人惊讶,经典的例子是儿童睡眠电活动SE。该综合征表现为认知功能下降伴特征性EEG, EEG表现为至少85%的慢睡眠期3个以上的电极可监测到棘慢波且持续1个月以上。大多数患儿发作前神经精神及运动功能是正常的,但在发作期,包括IQ、语言、时空能力、注意力等多方面均出现异常。行为的改变包括多动和具有进攻性,运动障碍表现为共济失调、肌张力障碍和失用。

诊断和鉴别诊断

7.1诊断

诊断要求首先判定是否为癫痫持续状态,其次要确定其发作的类型,最后明确病因或脑损伤部位。对于多种检查均无异常的患者,主要依据临床表现。反复癫痫发作持续30分钟以上不恢复或单次惊厥发作持续在5分钟以上时应视为癫痫持续状态。典型的发作表现对确诊有指导意义,所以完整、准确的病史、神经系统检查、脑电图及有关实验室检查是最重要的诊断依据。

实验室检查:① 血常规检查 可除外感染或血液系统疾病导致症状性持续状态。② 血液生化检查 可排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒、低血钠,以及慢性肝肾功能不全和CO中毒等所致代谢性脑病癫痫持续状态。

辅助检查:癫痫状态患者辅助检查应在迅速控制发作前提下酌情进行。① 常规EEG、视频EEG和动态EEG监测可显示尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波等痫性波型,有助于癫痫发作和癫痫状态的确诊。 心电图检查可排除大面积心肌梗死、各种类型心律失常导致广泛脑缺血、缺氧后发作和意识障碍。③胸部X线检查可排除严重肺部感染导致低氧血症或呼吸衰竭。④ 必要时可行头部CTMRI检查。

7.1.1全身惊厥性癫痫持续状态(generalized  convulsions status epilepticusGCSE) 经典的GCSE的定义是:反复的全身性惊厥发作,每两次发作之间没有意识状态的恢复;或者全面性惊厥持续30分钟以上。最近的研究数据显示:非SE的单个惊厥性抽搐的发作时间一般不会超过2分钟,因而以30分钟作为诊断的时限并非很恰当。从临床实际出发,持续5-10分钟的抽搐和电活动是一个更符合实际的标准,而这正好是一个要求开始静脉给药的时间点。诊断:GCSE以阵发性或持续性运动症状为特征,运动症状可是强直或阵挛或为二者的结合;可对称或不对称的,但它总是和明显的意识障碍和双侧的EEG改变(通常是不对称的)相连。

7.1.2复杂部分性发作持续状态(complex partial status epilepticusCPSE)诊断:CPSE的临床特点以意识障碍为主,自动症为辅。又称精神运动型持续状态。由于CPSE的临床表现的多样性,诊断时应尽早进行EEG检查。EEG以局部连续棘波为主要表现,也可出现周期性的一侧性癫痫样发放(PLEDs)甚至弥漫性棘慢节律。

7.1.3非惊厥性癫痫持续状态(NCSE) 非惊厥性癫痫持续状态是由于大脑痫性发作导致的长时间的意识障碍,神志变化可从意识模糊、狂躁到深昏迷,各种程度均可发生。由于其表现形式多样,无明显抽搐等表现,迄今为止,其诊治对神经科医生仍是一个挑战。尤其对既往无癫痫病史,以非惊厥性癫痫持续状态为首发症状的病例,临床医生往往缺乏足够的认识,国内外对此报道较少。

非惊厥性癫痫持续状态诊断标准:以意识障碍为主,不伴有明显的运动元素如抽搐等;意识障碍成连续性,持续时间超过30分钟,中间无明显好转;患者的意识障碍和临床表现相关的脑电图符合癫痫样脑电图的表现(癫痫专业医师和脑电图专业医师共同确认)

虽然非惊厥性癫痫(NCSzs)一直被认为很少出现,但随着重症监护病房(ICU)中长程脑电(CEEG)广泛的应用,发现NCSzs远比我们过去诊断的要多。危重病人中大部分痫性发作都是非惊厥性的,并且只能通过脑电图确定。在神经内、外科重症监护病房中,有25%-35%脑电图监测的危重患者出现NCSE。一项63名自发性脑出血患者临床研究中[17]28%出现癫痫,大部分是非惊厥性的;其中50%左右为NCSENCSE在额,颞等脑叶内血肿患者中最常见(34%),其次是皮层下白质出血(21%)。也出现在颅脑损伤、蛛网膜下出血,脑肿瘤和CSE的病人中。在CSE抢救成功后,20%的病人仍需持续脑电图监测。

临床NCSE的诊断必须依靠脑电监测。神经外科患者如出现意识状态改变、精神症状等,都应考虑发生NCSE的可能。因此,完善的脑电图监测对无法解释的意识障碍,精神症状,CSE后唤醒缓慢或神经外科手术后麻醉复苏延迟的病人的判断是非常重要的。常规的脑电图,通常记录时间为3060分钟,较难达到确诊目的,在NCSE脑电监测的患者中,只有50%的病人确诊癫痫。对于清醒患者,24小时长程脑电图会确诊超过90%的无临床症候的癫痫,48小时或更长时间的长程脑电图监护是NICU昏迷病人必需的。

7.1.4  单纯部分发作持续状态(simple partial status epilepticusSPSE) 诊断:临床发作持续30分钟或更长,以反复的局部颜面或躯体持续抽搐为特征,或持续的躯体局部感觉异常为特点,发作时意识清楚,EEG上有相应脑区局限性的放电。

7.1.5  肌阵挛性癫痫持续状态(myoclonic status epilepticusMSE)诊断:基本的临床特征是肌阵挛,可持续反复出现,并持续30分钟以上。肌阵挛在原发性中是双侧对称的,而在继发性中则是不同步非对称的。原发性的EEG显示和肌阵挛紧密联系的多棘波;继发性的EEG通常显示非节律性反复的棘波。

7.2  鉴别诊断

部分性癫痫状态需与短暂性脑缺血发作(TIA)鉴别,TIA可出现发作性半身麻木、无力等,不伴意识障碍,持续数分至数十分钟,易与单纯部分性发作持续状态混淆,TIA多见于中老年,常伴高血压病、脑动脉硬化症等脑卒中危险因素;癫痫状态须注意与癔症、偏头痛、低血糖和器质性脑病等鉴别,病史和EEG是重要的鉴别依据。

SE要与精神分裂症、抑郁症、肝肾功能损害引起的代谢脑病、肌阵挛、震颤、痉挛、舞蹈症、去大脑强直、去皮层强直等鉴别。除代谢性脑病外,脑电图均正常,且代谢性脑病的异常脑电图不会因静脉注射安定或氯硝安定而有所好转或恢复正常。

非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)既往由于认识不足,临床常易漏诊及误诊,近年来国内逐渐受到重视。非惊厥性癫痫持续状态的共同临床特点为意识障碍和精神错乱。特别是在合并严重脑病及衰竭时,典型的临床表现被掩盖,必须结合长程脑电确诊。

治疗 

SE是需要即刻救治的神经系统急症。治疗目的是维持生命体征稳定;尽快终止惊厥发作,包括行为和电生理发作,防止再发;确定并去除SE的诱发因素;减少并治疗并发症[18]。治疗强调紧急综合治疗,迅速终止癫痫发作,选择起效快、作用强、不良反应小的药物静脉给药。

治疗总则:①准确的诊断和分型,选用相应的抗癫痫药物。②抗癫痫药物首剂应当足量。③合并其他治疗方法 加用脱水剂,并去除癫痫持续状态的诱因。④尽快控制SE。持续性惊厥抽搐发作不应超过10-20min,超过30min应全身麻醉,如氟醚类吸入麻醉,或氯胺酮、异丙酚静脉给药。一般要求麻醉达中至深度。以临床或脑电图监测,彻底终止发作为度。请麻醉科医生协助处理。应转入加强病房(ICU)行加强医疗。⑤病因和诱因治疗:针对病因处置,维持正常的心肺功能,监测生命体征,把血糖、水电解质、酸碱度及体温应尽可能调节到正常水平,感染用抗生素,肿瘤用化疗或手术等。

8.1 初期一般处理

①、接诊后立即将患者的头转向一侧,清除口中分泌物,防止吸入和窒息。压舌板防舌和颊的咬伤,利于呼吸通畅。有气道阻塞者及早行气管切开。防止肢体损伤、床边加床栏,防止坠床。

②、即行血压、呼吸、脉搏、心电监测。常规吸氧。

③、迅速建立静脉输液通道,评估心肺功能,注意防治脱水、酸中毒、电解质紊乱、心力衰竭等,维持正常血压。

④、纠正低血糖、低血钠、低血钾、高血糖等。

⑤、控制脑水肿,可适当应用20%甘露醇250ml加用地米20mg静滴。

⑥、防治全身炎症反应综合症,控制高热,物理降温或戴冰帽。应用广谱抗生素治疗和预防感染。

⑦、顽固性持续状态时,插胃管排空胃内容物,防止误吸。

⑧、药物快速终止抽搐。

⑨、静脉注射抗癫痫药物是首选的有效方法。肌肉注射抗癫痫药物常难以奏效,反复小剂量肌肉注射用药不能有效控制发作,而且易超过极量。

8.2  药物及用法

8.2.1 从速控制发作是治疗的关键 根据癫痫状态类型选择用药。选择用药原则:

①先选用速效AEDs静脉给药,首次用药必须足量。

②发作控制不良时应立即重复给药。

③顽固性病例应多种药物联合使用。

④控制发作后应给予足够的维持量,患者清醒后改用口服抗痫药,并进一步查明病因

8.2.2 常用药物[19,20]

①地西泮(安定):是成人或儿童各型癫痫状态的首选药。成人剂量1020mg,单次最大剂量不超过20mg,儿童0.30.5mg/kg,以35mg/min速度静脉推注。幼儿可直肠给药,剂量为0.5mg/kg;如15min后复发可重复给药,或用地西泮100200mg溶于5%葡萄糖盐水中在12h内缓慢静脉滴注总量不超过120mg/d为宜。本药起效快,迅速进入脑部使血药浓度达到峰值,一般23min生效,但半衰期短,20min后脑及血药浓度迅速下降,偶可出现呼吸抑制,应停药,床边做好人工气道准备。

10%水合氯醛(chloral hydrate):成人2530ml,小儿0.50.8ml/kg,加等量植物油保留灌肠。

③氯硝西泮(氯硝安定):药效是安定的5倍,半衰期2232h,成人首次剂量3mg,静脉注射注射后数分钟奏效,对各型癫痫状态均有效,以后510mg/d,静脉滴注或过渡至口服药。需注意本品对呼吸及心脏抑制较强。劳拉西泮(氯羟安定):作用较安定强5倍,半衰期1216h可用0.1mg/kg12mg/min速度静脉注射,首次剂量不超过5mg为宜。一般注射3min后可控制发作,如未控制5min后可重复同样剂量,亦应注意呼吸抑制。

④异戊巴比妥(异戊巴比妥钠):成人0.5g/次,溶于注射用水10ml静脉注射,14岁儿童0.1g/次,5岁以上0.2g/次,速度不超过0.05g/min,至控制发作为止,通常0.5g以内可控制发作,未注完的剩余药物可肌内注射。

⑤利多卡因(lidocaine):用于安定注射无效者,24mg/kg加入10%葡萄糖内50mg/h速度静脉滴注,复发时可重复应用;心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。

⑥苯妥英(苯妥英钠):能迅速通过血脑屏障,负荷剂量在脑中迅速达到有效浓度,无呼吸抑制和降低觉醒水平副作用,但起效慢,多在3060min起效,约80%的患者在2030min内停止发作,作用时间长(半衰期1015h)GTCS持续状态效果尤佳。成人剂量510mg/kg,儿童15mg/kg,溶于0.9%氯化钠液中静脉注射,成人注射速度不超过50mg/min,可与安定合用。可引起血压下降及心律失常,需密切观察,心功能不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用或不用。

⑦丙戊酸钠(丙戊酸):丙戊酸钠(德巴金)注射剂515mg/kg溶于注射用水中,35min内静脉注射,再用10mg/kg剂量加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠液500ml中,静脉滴注,最大剂量可达2500mg/d。可迅速终止某些癫痫持续状态,如部分性运动发作持续状态。

⑧苯巴比妥 (phenobarbital):主要用于癫痫控制后维持用药,用安定等控制发作后可续用苯巴比妥(苯巴比妥钠)20mg/kg30mg/min缓慢静脉滴注;或0.2g肌内注射,1/12h。本药起效慢肌注后2030min起效112h后血药浓度达到高峰,对脑缺氧和脑水肿有保护作用,大剂量可有肝肾损害。

⑨副醛:作用强,半衰期310h,成人用5ml缓慢静脉注射速度不超过1ml/min,也可用1530ml保留灌肠。儿童0.3ml/kg用植物油稀释保留灌肠,或0.10.2mg/kg深部肌内注射。该药约80%经呼吸道排出,可引起剧咳,患呼吸系统疾病者忌用。

如上述方法均不能控制发作,可用硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸入麻醉。

8.2.3 急诊处理方案

8.2.3.1 0min内应进行的急诊处理:

观察发作情况及问病史,作出诊断。尽快做脑电图,但不应等脑电图延误时间。

8.2.3.2  5min内应进行的急诊处理:

     建立静脉通道,用生理盐水(葡萄糖可使苯妥英钠沉淀)

     做血常规及生化检查。测药物血浓度。如疑有低血糖,做快速血糖。

     给予50%葡萄糖加维生素B1 100 mg,静脉注射。

8.2.3.3  10min内应进行的急诊处理:

①明确癫痫持续状态诊断,确定发作类型。

②监测呼吸、脉搏和血压保证生命体征平稳。

③保持呼吸道通畅,使患者头偏向一侧,及时清理口腔分泌物和吸痰;对牙关紧闭者应放置牙垫防止舌咬伤;放置床边护栏防止坠床;对发绀患者用鼻导管或面罩吸氧,必要时气管切开或插管辅助人工呼吸

④首选安定,成人首次剂量为20mg23mg/min速度静脉推注,约1/3的患者3min内停止发作,4/5的患者5min内停止发作,作用时间仅维持1030min,需同时给予其他抗痫药;须注意可抑制呼吸,静脉注射过快可发生呼吸骤停。

8.2.3.4  30min内应完成的治疗处理:

①苯巴比妥(苯巴比妥钠)89mg/kg肌内注射,发病前用过巴比妥类可适当减量作为安定注射后长效维持用药,首次注射后46h可根据发作控制情况酌情给予首次剂量的1/31/2肌注,并作为维持剂量每68小时肌注1次,直至完全控制发作;对呼吸中枢有较强抑制作用,不宜静脉注射,有明显肝肾功能障碍者应适当减量或慎用。

②丙戊酸钠(德巴金)515mg/kg溶于注射用水35min静脉注射,再按10mg/kg剂量加入5%葡萄糖或生理盐水500ml中,静脉滴注,最大剂量2500mg/d 。①或②任选其一。

③患者终止发作后可行常规或视频脑电图检查头颅CT检查除外颅内出血、感染、肿瘤和脑挫裂伤等。  

8.2.3.5  60min内应完成的治疗检查及处理:

①上述药物无效或疗效不佳,可给予苯妥英(苯妥英钠)缓慢静脉注射,510mg/kg溶于5%葡萄糖2040ml中,注射速度50mg/min1/3的患者可在静注开始10min内停止发作;亦可将上述剂量药物溶于5%葡萄糖100ml中,缓慢静脉滴注;需注意静脉用药可导致低血压及心电图改变,应心电监护下使用。

②利多卡因:100mg溶于5%葡萄糖20ml,以10mg/min速度静脉注射;可迅速控制发作,但维持时间较短,有效后可根据病情给予利多卡因3.5mg/(kg·h),静脉滴注;由于对心血管系统有明显抑制作用,最好在心电监护下用药。

10%水合氯醛2030ml保留灌肠,812小时 1次,适于肝功能不全或不宜使用苯巴比妥类者。

④给予上述足够剂量药物仍不能控制发作,进一步联用各种药物或重复剂量又担心超过安全限度时,可考虑由麻醉医师气管内插管控制呼吸,对患者实施全身麻醉和应用肌松剂,麻醉深度可达34级。

⑤对症治疗如吸痰、用脱水剂减轻脑水肿、抗生素预防和治疗肺感染等。

⑥患者发作终止可酌情腰穿、胸部X线及头颅MRI检查,有条件应进入NICUICU病房监护治疗,防治多系统并发症。

8.2.3.6  24h后应进行的治疗:

①发作完全控制24h后,意识清楚者可口服卡马西平0.10.2g3/d,或苯妥英(苯妥英钠)0.1g3/d;未完全清醒可鼻饲,1周后根据血药浓度调整剂量。

②适当选用钙离子拮抗药、能量合剂和神经细胞保护剂等,癫痫状态完全控制后应进行病因诊治。

③控制发作后应使用长效AEDs过渡和维持,早期常用苯巴比妥,成人0.2g肌注,34/d,儿童酌减,连续34天;并根据癫痫类型选择有效口服药(早期可鼻饲),过渡到长期维持治疗。

④癫痫状态防治主要是治疗和纠正原发病识别和纠正可能的促发因素,应按时服药,不突然停药和减药,生活规律,应注意使用氨茶碱、可卡因、利多卡因、异烟肼及三环类抗抑郁药等可诱发痫性发作。

癫痫持续状态-治疗

8.3 难治性癫痫持续状态的治疗

难治性癫痫持续状态( refractory status epilepticus, RSE)是指足量、规范使用一线及二线抗癫痫药物, 1 h后仍不能控制惊厥发作,则为难治性癫痫持续状态[21],治疗应已使用全身麻醉,控制呼吸,必须在ICU监护下进行,并持续脑电图和脑功能监测,随时观察麻醉下惊厥控制的情况,在惊厥控制后,至少维持2 h,再缓慢撤药。常用药物有①硫喷妥钠[22]:为速效巴比妥类药物,在其他药物无效时试用。静脉注射或肌注开始缓慢静注,每次剂量4 mg/kg,少数可为8 mg/kg,最大不超过10 mg/kg;静注速度28 mg/min(1 ml/min)。之后将硫喷妥钠用10%葡萄糖溶液稀释成1%2%溶液, 2 mg/min滴注,至发作停止。本药有较强的中枢性呼吸抑制的不良反应,事先必须气道控制,备好气管插管或呼吸机,随时准备呼吸支持的抢救。②异丙酚(propofol):90年代后期开始用于控制难治性SE,其疗效逐渐得到重视,目前欧美的几个SE治疗指南中已经推荐其用于治疗难治性SE[23]。用法:首先以100 mg静脉缓推,至少5 min以上,然后以2 mg/kg/h静脉滴注维持。使用前必须做好呼吸、循环支持的准备。

若药物治疗仍不能控制癫痫发作,可考虑手术切除致痫灶以挽救患者生命。致痫灶定位需结合临床症状、脑电图、结构成像(MRI)及功能成像(SPECTPET)结果进行综合分析[2425]。手术后仍需进行脑电图监测,如脑电图监测无痫样放电,亦无临床发作,仍需口服抗癫痫药1年以上。

非惊厥性癫痫持续状态的治疗同惊厥性持续状态一样要遵循原则,早期、长程、首剂足量、规律治疗等,否则会造成难治性癫痫或反复多次发作,造成大脑不可逆损害,从而影响患者生活质量。大多数NCSE中典型失神发作持续状态口服苯二氮卓类有效,部分患者有必要静脉给药。建议任何情况下都不予麻醉治疗。首选静注苯二氮卓类,最常用氯羟去甲安定(罗拉安定),如无效,静注磷酸苯妥因、苯妥因、或丙戊酸,如对一、二线药物耐药,则考虑单用或联合使用麻醉剂,或直肠给药。防止复发首选丙戊酸。部分患者应持续EEG监测。目前为止,NCSE标准化治疗尚未确定,需更多动物模型及临床对照试验。

治疗过程中的反馈评价:推荐脑电图监测,在脑电图监测过程中,不应延迟治疗;如临床发作停止,意识恢复,则不需脑电图监测;如发作已停止,而意识状态未恢复,应脑电图监测,以明确引起发作的放电是否停止。

总之,SE是一种需要立刻、积极治疗的神经科急症,临床医生应及时准确诊断SE、正确掌握SE的药物治疗、合理用药、去除诱因,采用综合措施,尽快、尽早、有效地终止发作,预防复发。

预后及预防

9.1 预后

SE的死亡率一般为8%-32%。死亡的重要危险因素包括高龄、发作症状、病因和持续时间。SE在抗癫痫药物被广泛应用前其病死率为10%50%。至今其死亡率仍高达1320%左右,特别是难治性GCSE,可高达3050%,应充分重视其诊断及处理。

 全身惊厥性癫痫持续状态(GCSE)预后:GCSE的残障率和死亡率很大程度上决定于潜在的病因,但同时也会因为治疗不充分而大大增加。最近的SE死亡率报告是13%20%,残障率是5%50%。②复杂部分性发作持续状态预后:CPSE的长期预后和病因相关。③ 非惊厥性癫痫持续状态(NCSE)预后:取决于病因和发作类型。典型NCSE预后较好,虽然很少引起死亡,但很多患者在NCSE后会产生长期的认知功能障碍。如果NCSE发生在急性脑疾病,如外伤、中风或新陈代谢紊乱诱因时,则预后明显变差。④ 单纯部分发作持续状态(simple partial status epilepticusSPSE) 预后:SPSE的死亡率和残废率是最低的。⑤ 肌阵挛性癫痫持续状态(myoclonic status epilepticusMSE)预后:原发性MSE的预后较好,而继发性的较差。⑥ 难治性癫痫持续状态:难医治癫痫持续状态的结果非常差:死亡率几乎达到3050%,只有少部分的病人能回到他们发病前的功能状态。一般来说,难医治癫痫的死亡率与高龄、病因、持续时间、急性病生改变和慢性健康状况评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)系统评分有关。

目前SE虽然有很多治疗方法,但残死率仍然较高。大多数死因为延误治疗,其次是由于脑功能的严重受损及呼吸循环衰竭。此外,由于γ-氨基丁酸抑制不足或NMDA受体过度激活,使SE后慢性脑退行性病变、脑萎缩、局灶神经症状发生率明显增加。出现不同程度的智力、精神、运动方面的功能障碍。因此,对于SE患者迅速有效地控制其发作,及时发现原发病,并积极治疗原发病是治疗成败、减少致残和死亡的关键。

9.2 预防

  SE的预防非常重要。不仅涉及医学领域,而且与社会支持因素相关。预防SE应从三个方面着手:一是防治病因,预防SE的发生;二是从速控制发作;三是减少癫痫对患者躯体心理和社会的不良影响。对有遗传因素者要特别强调遗传咨询的重要性,应详细地进行家系调查,了解患者双亲、同胞和近亲中是否有癫痫发作及其发作特点,对能引起智力低下和癫痫的一些严重遗传性疾病,应进行产前诊断或新生儿期过筛检查,以决定终止妊娠或早期进行治疗。对低龄儿童及老年患者及家属需加强宣教,提高治疗依从性,避免治疗、生活方式改变诱发SE

10 总结与展望

癫痫持续状态是一种需要立刻、积极治疗的医学急症。治疗目的是尽快制止发作,保护神经元免受发作损害以达全面康复。治疗应按照指南循序给药。SE治疗方法很多,但仍缺乏细化的指导各种亚类型发作治疗的一级证据,仍需一批高质量、大样本的临床随机对照试验,并在此基础上制定更科学的SE治疗指南,指导临床实践。

SE的快速诊断有效的诊断治疗是得到最佳预后的关键。标准化诊疗方案有利于总体预后的改善。NCSE在急性脑损伤或手术病人中的发生,远比我们想象的多。如何早期正确的诊断治疗NCSE,需要进一步探索,加深理解。

目前临床脑血流量、脑组织含氧量、脑代谢/能量测定、颅内压监护、长程视频脑电图、及fMRIPETSPECT等技术方法发展迅速。针对SE临床和基础研究,这些技术的应用会帮助我们更有效的早期正确诊断、治疗和预防癫痫持续状态。



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